LINK DOWNLOAD MIỄN PHÍ TÀI LIỆU "phát hiện tần suất thiếu hụt g6pd ở dân tộc tày và dân tộc nùng bằng phương pháp bán định lượng formazan": http://123doc.vn/document/1043010-phat-hien-tan-suat-thieu-hut-g6pd-o-dan-toc-tay-va-dan-toc-nung-bang-phuong-phap-ban-dinh-luong-formazan.htm
tạo ra NADPH
2
ở một số tổ chức con đờng pentose dừng tại đây và phơng trình
tổng quát là:
G6P + 2NADP
+
+ H
2
O > R5P + CO
2
+ 2NADPH + 2H
NADPH dùng cho các phản ứng sinh tổng hợp, còn R5P là tiền chất tổng hợp
Nucleotid.
Giai đoạn 2: biến hóa tiếp tục của pentose phosphat có sự vận chuyển các đơn vị
2C hoặc 3C dới tác dụng của các enzym tơng ứng là fructose 6 phosphat và 1
phân tử phospho glyconat:
6 G6P + 12NADP
+
+ 6 H
2
O > 5G6P +12 NADPHH
+
+ 6CO
2
+ Pi
Đây là giai đoạn oxy hóa ở những tổ chức cần nhiều NADPH hơn R5P thì
các pentose phosphat đợc đi vào chu trình biến hóa thành G6P để tiếp tục oxy
hóa nhờ sắp xếp lại khung C mà 6 phân tử pentosephosphat trở thành 5 Hexo
phosphat.
Glucose-6-phosphate
dehydrogenase
Glucose-6-phosphat 6-phosphogluconolacton
Mg
2+
NADP
+
NAPDH +H
+
Lactonase
6-phosphogluconat
NADP
+
Mg
2+
6-phosphogluconate
dehydrogenase
NADPH+ H
+
Ribulose-5-phosphat
Phosphopentose
isomerase
D-Ribose-5-phosphat ( 5C)
Hình 2: giai đoạn 1 của chu trình Hexomonophosphate
5
5C 7C 6C
5C 3C 4C 6C
5C 3C
6C
5C 3C
5C 3C 4C 6C
5C 7C 6C
Hình 3: giai đoạn 2 của chu trình Hexomonophosphate
Glutathion
reductase
Hình 4: Sơ đồ hoạt động của G6PD
6
Glucose
Glucose 6
phosphate
ATP
ADP
6phosphogluconat
G6PD
NADP+
NADPH
+
+hHHHH
Glutathion dạng
OXH(G-S-S-G)
Glutathion dạng
khử (2G-SH)
Hexokinase
Glutathion peroxydase
MetHb
Hb
Thông qua quá trình photphoryl hóa tạo thành G6P qua xúc tác của G6PD để tạo
ra sản phẩm 6PG đồng thời tạo thành NADPH từ NADP
+
là chất cung cấp H
+
để
khử Glutathion dạng oxy hóa thành dạng khử thông qua enzym Glutathion
reductase để từ đó trực tiếp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân gây oxy hóa
ngoài ra còn khử MetHb thành Hb do đó tránh đợc sự biến tính Hb.Nếu không
đủ G6PD thì lợng NADPH không đủ dẫn đến màng hồng cầu diễn ra quá trình
peroxy hóa lipit dẫn đến hiện tợng vỡ hồng cầu gây ra tan máu và Hemoglobin
sẽ bị kết tủa thành thể Heinz
1.4.Các yếu tố ảnh hởng đến cấu trúc và hoạt động sinh lý của G6PD:
Một số tính chất chung của enzym:
Enzym là những chất xúc tác sinh học bản chất là prôtêin do cơ thể sống
sinh ra nhờ đó mà các phản ứng hóa học trong cơ thể sống xảy ra với tốc độ rất
nhanh trong điều kiện sinh lý bình thờng: nhiệt độ, áp suất không cao, pH môi
trờng gần nh trung tính. Có những enzym chỉ là những prôtêin đơn thuần nhng
cũng có những enzym có thành phần cấu tạo gồm có 1 thành phần là prôtêin đơn
thuần (Apoenzym) và một thành phần là chất hữu cơ đặc biệt (chất cộng tác
cofactor hay coenzym).
Ngoài ra còn cần đến sự có mặt của các ion kim loại trong cấu trúc của
enzyme, là thành phần để liên kết enzym và cơ chất, liên kết apoenzym và
coenzym. Vị trí diễn ra phản ứng của enzym là trung tâm hoạt động có tính chất
đặc hiệu đối với từng cơ chất cấu trức và hoạt tính của enzym chịu tác động của
rất nhiều yếu tố khác nh: nhiệt độ, pH muối kim loại nặng, chất hoạt hóa và ức
chế hay các dung môi hữu cơ nh rợu, axeton Mỗi một cơ chất enzym có một
Km xác định, đây chính là hằng số Michailis-Menten: là nồng độ của cơ chất
(mol/lit) đủ làm cho tốc độ phản ứng enzym đạt tới một nửa tốc độ cực đại
(Vmax). Km thể hiện ái lực của enzym tới cơ chất Km càng nhỏ thì ái lực càng
lớn và ngợc lại.
Có 6 loại enzym: enzym oxy hoá -khử (oxidoreductase), enzym vận chuyển
nhóm (Transferase), enzym thuỷ phân (Hydrolase), enzym phân cắt (lyase),
7
enzym chuyển đồng phân (Isomerase), enzym tổng hợp (Ligase). G6PD là
enzym oxy hoá khử.
Những điều kiện ảnh h ởng đến hoạt động của G6PD:
+ Nhiệt độ: enzym bắt đầu biến tính nhẹ từ 40C, đến 60C thì hoạt tính của
enzym còn lại không đáng kể.
+ Độ pH: pH kiềm nhẹ sẽ làm cho nồng độ dạng dimer nhiêù và enzym sẽ
hoạt động tốt nhất, bởi vậy có mặt một lợng nhỏ NaHCO
3
sẽ giúp enzym phản
ứng tốt hơn. pH tối u của G6PD là 8,0 [2]
+ Nồng độ của của các chất nội bào nh cơ chất, cofactor, chất tạo thành:
tuân theo quy luật của các phản ứng hoá học khác. Sự trùng hợp của enzym từ
dạng monomer sang dạng dimer và các cấu trúc bậc cao hơn cần có sự có mặt
của NAPD+, chất vừa là cơ chất vừa là cofator. Mỗi dimer có 2 vị trí gắn
NADP+, đó là NADP+ xúc tác, gắn lỏng lẻo và dễ dàng bị khử thành NADPH,
còn lại là NAPD+ chức năng gắn chặt chẽ hơn cần thiết để duy trì cấu trúc hoạt
động của enzym.
+Khi ở ngoài cơ thể thì để đảm bảo cho enzym hoạt động đợc tốt thì vấn đề
bảo quản là hết sức quan trọng G6PD là một enzym mất nhạy cảm, không bền
vững, nhng nếu hồng cầu đợc rửa và bảo quản nguyên vẹn trong dung dịch NaCl
0,9% ở nhiệt dộ lạnh (4
0
C) ngay sau 24h thì hoạt độ enzym cha bị thay đổi. Trái
lại chỉ bảo quản theo tiêu chuẩn máu thì sau 24h sẽ giảm 17% hoạt tính.
+Ion Mg
2+
là ion đặc hiệu cho hồng cầu ngời, với nồng độ 0,01 mol/l thì
hoạt độ enzym là 100%[2], theo nghiên cứu thì ion kim loại này đóng vai trò tạo
phức hợp giữa enzym và cơ chất.
1.5 Cơ sở di truyền học của G6PD
Gen quy định cấu trúc của G6PD nằm trên nhánh dài, locus q28 của nhiễm
sắc thể X (vùng 2, băng 8) không có alen tơng ứng trên Y. Vùng 2 là vùng mang
thông tin di truyền mã hóa khá nhiều tính trạng khác nh: nhìn màu, hemophilia
A.
8
Gen G6PD gồm có 13 exon và 12 intron. Dài khoảng 18,5 kilobases. Chức
năng của từng exon khác nhau, và kích thớc của các exon mã hóa thay đổi rất
nhiều từ 38 - 236 bp. Trong đó exon 1 không mã hoá [12], exon 6 mã hoá sản
phẩm là nơi gắn cơ chất G6P [6]. mARN G6PD gồm 2269 ribonucleotid, m
RNA của G6PD có một đoạn đầu 3' không mã hóa dài 655 bp và đoạn đầu 5'
không mã hóa dài 69 bp.
Gen G6PD có sự điều hòa và kiểm soát chặt chẽ. Vùng promotor của G6PD
kéo dài khoảng 300 nucleotid giầu GC và nhiều GC không bị methyl hóa.
2. Bệnh lý thiếu hụt G6PD.
2.1.Cơ chế bệnh sinh và cơ sở di truyền học:
2.1.1. Cơ chế bệnh sinh :
Giảm G6PD sẽ giảm lợng Glutathione dạng khử không đủ để khử HbH
2
O
2
tạo thành Met Hemoglobin và Choleglobin do đó Hemoglobin bị biến tính và
kết tủa thành thể Heinz [2][9].
Cơ chất tạo ra là NADPH còn có tác dụng bảo vệ nhóm -SH (nhóm chức
năng hoạt động) của enzym phosphoglyceral-dehydrogenase, đây là 1 enzym
quan trọng trong chuỗi phản ứng xúc tác NAD
+
thành NADH (một chất khử
quan trọng chống lại sự ôxy hóa của hồng cầu [2]).
Ngoài ra giảm NADPH dẫn đến hồng cầu phải sử dụng nhiều NADH
2
làm
giảm lợng ATP cần thiết và lợng Na
+
trong tế bào bị ứ đọng, nớc vào trong hồng
cầu nhiều cộng với sự bền vững của màng hồng cầu bị yếu dẫn đến hồng cầu bị
hủy hoại.
2.1.2 Bệnh lý gen học của thiếu hụt G6PD:
Giảm G6PD là bệnh di truyền gen hoặc nằm trên nhiễm sắc thể X không
alen tơng ứng trên Y do vậy tỷ lệ bị bệnh gặp ở nam giới là nhiều hơn và thờng
nặng hơn.
Nam giới XY: giả sử a là gen quy định tính trạng giảm G6PD sẽ có kiểu
gen là X
a
Y: ở nam giới chỉ cần ngời alen a ở X là có biểu hiện bị bệnh.
9
Nữ giới XX: có 3 dạng
X
A
X
A
: bình thờng.
X
A
X
a
: có thể bình thờng hoặc thiếu hụt G6PD từ nhẹ đến trung bình, hiếm
khi thiếu hụt nặng (trừ phi ở vùng trung tâm hoạt động). Nguyên nhân là do sự
bất hoạt nhiễm sắc thể từ trong bào thai, trong quá trình phát triển của phôi tạo
ra thể khảm giữa dòng tế bào lành và dòng tế bào bệnh, tỷ lệ giữa 2 loại tế bào
này thay đổi rất lớn: tế bào giảm G6PD chiếm từ 1% -> 90%.
X
a
X
a
: biểu hiện kiểu hình thiếu nặng nhng tần suất gặp kiểu gen này rất
nhỏ.
Gen cấu trúc đột biến sẽ bây biến đổi về mặt chất lợng ngợc lại gen điều
hòa bị đột biến gây thiếu G6PD về mặt số lợng, nhng biến đổi ở intron không
gây biến đổi cấu trúc và sản lợng G6PD. Hoạt tính G6PD phụ thuộc vào cả chất
lợng và số lợng.
Ngày nay đã phát hiện đợc hơn 140 dạng đột biến khác nhau đại diện cho
442 biến thể khác nhau có tính chất đặc hiệu và phân biệt bằng các chỉ số sinh
hóa. Do 1 axit amin có thể đợc quy định bởi ngời bộ ba nên có khi 2 biến đổi
khác nhau trên AND chỉ gây nên một loại đột biến. Ví dụ nh:
- Dạng đột biến Aaches: đột biến nucleotid 1089C -> G
- Dạng đột biến Loma Linda: 1089C -> A hai loại này đều làm thay đổi
acid amin 363 Asn -> Lys.
Dựa vào hoạt độ của enzym trong hồng cầu và những bệnh nhân lâm sàng
của chúng, WHO đã chia các biến thể của thiếu hụt G6PD ra làm 4 lớp:
+ Lớp 1: thiếu enzym nặng với biểu hiện thiếu máu tan máu, hồng cầu hình
không trò ngời mạn tính.
+ Lớp 2: Thiếu G6PD nặng (hoạt độ enzym < 10% so với bình thờng
+ Lớp 3: Thiếu G6PD vừa đến nhẹ.
(Hoạt độ từ 10 - 60% so với bình thờng).
+ Lớp 4: thiếu rất nhẹ hoặc không thiếu G6PD (60 - 100%).
Tuy vậy nhng sự phân biệt này là không rõ ràng giữa các phân lớp.
Lớp 1, lớp 2 là gây nguy hiểm nhất vì thờng có tan máu cấp diễn.
10
Hiện nay ở Việt Nam đã tìm thấy đợc các dạng đột biến khác nhau, trong
đó có một dạng không làm ảnh hởng đến sự mã hóa acid amin trong cấu trúc
G6PD đó là dạng Silent tồn tại dạng còn lại đều là những dạng hay gặp ở các
dân tộc châu á. Dạng Silent xuất hiện là do đột biến thay nucleotid C thành
nucleotid T dẫn đến bộ ba mã hoá TAC chuyển thành TAT vẫn mã hoá acid
amin Tyrosin, đây cũng chính là một ví dụ cụ thể biểu thị tính bảo thủ của thông
tin di truyền.
Bảng 1: Một số dạng đột biến G6PD gặp ở Châu á
STT
Dạng đột
biến
Vị trí biến đổi
Exon Nucleocid
1 Gaoha 2 95A - G 32 His -> Arg
2 Viangchan 9 871G -> A 291 Val -> Met
3 Chatham 9 1003G -> A 335 Sla -> Thr
4 Chinese - 5 9 1024 C -> T 342 leu - > Phe
5 Union 11 1360 -> T 454 Arg -> Cys
6 Canton 12 1376 G -> C 459 Arg -> Leu
7 Kaiping 12 1388 G -> A 463 Arg -> His
8 Silent 11 1311 C -> T TAC -> ATA -> Tyrosil
2.2. Dịch tế học.
Năm 1996 Blood Ernest Beutler đã phát hiện có 400 triệu ngời thiếu máu
G6PG gặp ở tất cả các dân tộc. Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ thiếu hụt
G6PD khác nhau tùy từng vùng và tùy từng dân tộc.
Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Hạnh Nhân thiếu G6PD hồng cầu, có tỉ
lệ cao tại một số vùng Sốt Rét Kim Bôi (34,1%), Mai Châu (20,4%), Nh Xuân
(19,7%), tỷ lệ thiếu lại thờng thấp ở nơi không có lu hành bệnh sốt rét. ở dân tộc
Mờng (tỉ lệ cao nhất 31%) tiếp đến là dân tộc Thổ (19,3% dân tộc Thổ, dân tộc
Thái 19,3%) rất thấp ở dân tộc kinh 0,5%.
11
Hình 5: phân bố thiếu hụt G6PD trên thế giới
2.3. Biểu hiện lâm sàng
Thờng biểu hiện khi tiếp xúc với chất oxi hóa đó là những cơn tan máu.
Primaquine là một loại thuốc có tính o xi hoá cao nhng rất hay đợc sử dụng
trong điều trị sốt rét vì đây là thuốc duy nhất đợc sử dụng để diệt thể ẩn trong
gan với bệnh nhân nhiễm P.vivax và thể giao bào với bệnh nhân nhiễm
P.falciparum [6].
Tùy thuộc vào dạng thiếu hụt G6PD tùy vào tính chất hay nồng độ của
tính chất hay nồng độ của các chất oxi hóa sẽ dần dần tan máu nhiều hay ít từ
đó dần đến bệnh thiếu hụt nặng hay nhẹ.
2.3.1. Vàng da sơ sinh.
Vàng da sơ sinh là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, là do
trong máu có sự gia tăng chất bilirubin, một sán phẩm dị hoá của hemoglobin.Vàng
da xuất hiện khi định lợng bilirubin trong máu ở ngời lớn là >2mg%, trẻ em là >7mg
%[8].
Dị hoá Hb ở hệ liên võng nội mô (75%) và từ nguồn khác(25%)
12
Hemoxygen Hệ liên võng nội mô
Biliverdin Bilirubin+albumin (máu)
Bilirubin+ligandin (gan)
Glucuronyl transferase
Bilirubin glucuronid (trực tiếp)
Bài tiết xuống ruột
Stercobiline, urobilinogen
Hình 6: Sơ đồ chuyển hoá của bilirubin.
Vàng da sơ sinh có hai loại là sinh lý và bệnh lý. Vàng da sinh lý thờng diễn ra
trong ba ngày đầu và kết thúc tối đa là 10 ngày, mức độ vàng da nhẹ, hiện tọng này là
do sự suy giảm nhất thời chức năng chuyển hoá bilirubin của gan do tăng quá trình táI
hấp thu bilirubin tại ruột, tăng thấm vào tổ chức. Trong khi đó chất này đợc sản sinh
hàng ngày ở giai đoạn sơ sinh nếu tính trên cân nặng lớn gấp đôi ngời lớn.Vàng da
bệnh lý thấy xuất hiện khi nồng độ bilirubin trong máu cao hơn 20mg/dl. Hậu
quả nghiêm trọng của bệnh lý này là vàng nhân não. Trẻ sơ sinh sẽ có biểu hiện
là những cơn tăng trơng lực cơ, xoắn văn, mất các phản xạ sơ sinh, ngừng thở
tím tái và rất dễ tử vong. Nếu trẻ qua khỏi thì sẽ để lại những di chứng nặng nề
nh rối loạn ngoại tháp (múa vờn, múa giật, rối loạn ngôn ngữ) hoặc bất thờng
thính lực, thị giác và thiểu sản phát triển răng. Vàng da nhân não ảnh hởng đến
khả năng phát triển tinh thần và vận động của trẻ. Việc phát hiện ra bệnh lý này
không khó và việc đIệu trị có kết quả rất nhanh chóng và dễ dàng bằng phơng
pháp chiếu đèn, thuốc làm giảm nồng độ bilirubin trong máu và hiệu quả nhất là
phơng pháp chiếu đèn. Nhng nếu để lâu, Bilirubin đã ngấm và các nhân xám của
não thì sẽ để lại hậu quả nặng nề không thể hồi phục lại đợc do tổn thơng các tế
bào thần kinh nh đã nêu trên.
Thiếu G6PD nh một yếu tố nguy cơ dẫn đến vàng da bệnh lý. Do đó việc
phát hiện thiếu hụt G6PD sẽ giúp cho quá trình phát hiện những triệu chứng
nặng giúp cho quá trình theo dõi tốt hơn tránh bỏ sót đáng tiếc.
13
Tỷ lệ vàng da dẫn đến vàng nhân não ở nớc ta còn rất cao. Năm 1996 -
2000: tại Viện Nhi Trung ơng tỷ lệ này khoảng 25%, tại bệnh viện Nhi Đồng I
thành phố Hồ Chí Minh phát triển từ 147 trờng hợp (1995) đến 238 trờng hợp
(1997).
ở những trẻ em bị thiếu hụt G6PD thì Bilirubin huyết thanh cao hơn đáng
kể so với nhóm chứng, cao hơn vào ngày thứ 3 sau sinh. Loại thiếu hụt G6PD
lớp 3 thờng biểu hiện vàng da sau sinh. Ví dụ: G6PD Aures thờng gây vàng da
với đột biến cao. Thiếu G6PD đợc di truyền đồng thời với đột biến gen VGI
1
A
1
(Gilbert) thì nguy cơ cao dẫn đến vàng da nhân.
2.3.2. Tan máu do dùng thuốc và do sử dụng một số thực phẩm.
Ernet Beutler phát hiện ra hiện tợng tan máu sau khi nghiên cứu một số
bệnh nhân sử dụng thuốc chống sốt rét là Primaquin. Sau đó qua nghiên cứu ng-
ời ta đã khám phá ra rằng không chỉ pnimaquin mà sau sử dụng một số thuốc
khác cũng gây nên hiện tợng tan máu: Aspirin (thuốc giảm đau), Procainamide
(thuốc điều trị bệnh tim mạch), DDS (diệt khuẩn) Triệu chứng tan máu dẫn
đến vàng da thờng xảy ra vào ngày thứ 2,3 sau khi dùng thuốc.
Ngoài ra hiện tợng tan máu còn đợc biết đến sau khi bệnh nhân sử dụng
một số loại thức ăn có tính oxi hóa cao nh long não, rợu vang đỏ, các sản phẩm
từ đậu tơng, đậu nành và đặc biệt là các loại đậu Fava dẫn đến hội chơng
Favism.
Hội chứng favism: là bệnh lý thiếu máu tan máu đã đợc biết đến từ thời
Pythagoras. Ngời ta nhận thấy rằng sau khi ăn đậu Fava, thì một số ngời 24giờ
sau có thể xuất hiện hiện tợng tan máu có khi rất dữ dội. Sau đó nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng tình trạng này liên quan đến thiếu hụt G6PD. Đa số các trờng
hợp xảy ra ở những cá thể thiếu G6PD nặng nhng đôi khi cũng thấy ở thiếu hụt
nhẹ. Ngợc lại cũng có trờng hợp thiếu mà không có bệnh sinh lý sau khi ăn đậu
Fava. Trong đậu Fava thành phần liên quan trực tiếp gây ra hiện tợng tan máu là
glucosidevicine và dividine. Aglycone của chúng đợc thay thế bởi prymidune
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét