Van tim nhan tao.doc

Van tim nhân tạo
I. Các loại van tim nhân tạo
Các loại van tim nhân tạo đợc chia thành 2 nhóm lớn: van
cơ học và van sinh học. Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo
huyết khối, và đặc điểm huyết động khác nhau.
Bảng 17-1. Đặc điểm của các loại van tim nhân tạo.
Loại van Độ
bền
Diện tích lỗ van hiệu
dụng (cm
2
)
Nguy
cơ
huyết
khối
Vị trí van
ĐMC
Vị trí van
hai lá
Van bi
(Starr-Edwards)
++++ 1,2-1,6 1,4-3,1 ++++
Van đĩa một cánh
(Bjửrk-Shiley,
Medtronic-Hall,
Omnicarbon)
+++/
++++
1,5-2,1 1,9-3,2 +++
Van đĩa hai cánh
(St. Jude Medical,
Carbomedics)
++++ 2,4-3,2 2,8-3,4 ++
Van sinh học dị
loài (Ionescu-
Shiley, Hancock,
Carpentier-
Edwards)
++ 1,0-1,7 1,3-2,7 +/++
Van sinh học
đồng loài
+++ 3,0-4,0 - +
A. Van cơ học
1. Van đĩa một cánh: (van Bjửrk-Shiley, Medtronic-
Hall và Omnicarbon) có cấu tạo gồm một vòng van
bằng kim loại gắn với một cánh đĩa bằng pyrolytic
carbon di động tự do một góc 60-85
o
xung quanh một
trục, tạo thành hai lỗ lớn để máu lu thông.
65
Hình 17-1a. Cấu trúc một số loại van tim cơ học.
2. Van đĩa hai cánh: (van St. Jude Medical,
Carbomedics) gồm hai cánh đĩa bán nguyệt di động
tự do một góc 75-90
o
ở hai bên, tạo thành một diện
chữ nhật và hai lỗ lớn hai bên cho máu lu thông khi
van mở. Van đợc thiết kế để có một dòng hở nhỏ
trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa.
66
Hiện là loại đợc dùng phổ biến do nhiều u điểm về
huyết động.
3. Van bi (lồng) (van Starr-Edwards): gồm một viên bi
bằng silicon di động tự do trong lồng chụp kim loại,
máu sẽ đi xung quanh viên bi. Loại này hiện gần nh
không còn sử dụng do nhiều nhợc điểm về huyết
động.
Hình 17-1b. Cấu trúc một số loại van bi (lồng).
B. Van sinh học: mặc dù rất giống van tự nhiên song về
huyết động vẫn cha phải đã tối u do kích thớc van bị các
thành phần vòng van, phần chống đỡ van làm nhỏ đi.
1. Van dị loài: bằng cách phủ lên một giá đỡ và một
vòng van kim loại màng tim bò hoặc van tim lợn đã
qua xử lý nh van Carpentier-Edwards. Các loại van
mới nh Hancock II hoặc Medtronic Freestyle, St.
Jude-Medical có cải tiến huyết động do cách gắn van
trực tiếp với ĐMC hoặc đặt van ngồi trên vòng van
2. Van đồng loài: chủ yếu ở vị trí van ĐMC bằng cách
lấy van từ ngời hiến tạng, có thể kèm thêm một đoạn
ĐMC, bảo quản lạnh trong ngân hàng mô. Việc phát
triển còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế.
II. Lựa chọn loại van để thay
1. Sửa van:
Cần phải xem xét khả năng van còn sửa đợc hay
không trớc khi quyết định thay van, do sửa van có u
thế hơn hẳn nh: bảo tồn đợc chức năng thất trái vì giữ
67
đợc các tổ chức dới van, tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp,
không cần dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sống còn lâu
dài tốt. Hiện nay, chủ yếu mới áp dụng rộng rãi các
kỹ thuật sửa van hai lá, còn đối với van ĐMC thì khó
sửa hơn rất nhiều, chỉ nên làm hạn chế trong một số
trờng hợp không do thấp tim nh van ĐMC hai lá bẩm
sinh gây HoC do sa van, van không vôi, không hẹp
Bảng 17-2. So sánh giữa mổ thay van và sửa van.
Nên thay van Nên sửa van
1. Di chứng do thấp
tim.
2. Viêm nội tâm mạc.
3. Tổn thơng van hai
lá phức tạp (xơ, vôi
nhiều, co rút lá van,
tổ chức dới van thơng
tổn nặng ).
4. Phẫu thuật viên ít
kinh nghiệm.
1. Bệnh sa van hai lá.
2. HoHL do bệnh tim thiếu
máu.
4. Giãn vòng VHL, lá van
bình thờng.
5. Tổn thơng chủ yếu lá sau
van HL.
6. Di động lá van hai lá quá
mức.
7. Van ĐMC hai lá bẩm sinh,
sa van gây hở.
2. Van sinh học dị loài: chỉ định thay cho bệnh nhân
không thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân
tuổi cao (> 70), cũng nên cân nhắc thay van sinh học
cho những bệnh nhân nữ còn muốn có thai. Cần chú
ý nguy cơ thoái hoá van phải mổ thay van lại (tỷ lệ
mổ lại 40% nếu tuổi bệnh nhân < 40, 20-30% nếu
tuổi 40-60, và 10% nếu tuổi > 70).
3. Van đồng loài (sinh học): có độ bền cao hơn, chênh
áp qua van thấp nhất so với các loại van sinh học
khác nhng sau 20 năm chỉ 10% van hoạt động còn
tốt. Van ĐMC đồng loài đợc lựa chọn cho bệnh nhân
tuổi < 50, phụ nữ còn muốn có thai, bệnh nhân không
thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân cần
thay cả van và đoạn ĐMC và đặc biệt là bệnh nhân
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại van ĐMC có biến
chứng (ápxe, dò ).
68
4. Van cơ học: chỉ định cho bệnh nhân tuổi < 60 (do độ
bền cao, ít cần mổ lại), ở bệnh nhân phải dùng thuốc
chống đông (do rối loạn nhịp hoặc đột quỵ). Bệnh
nhân cần thay cả van hai lá và động mạch chủ nên
thay van cơ học vì van hai lá sinh học nhanh thoái
hoá. Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thớc thất
nhỏ nên thay van cơ học. Quyết định lựa chọn từng
loại van cụ thể còn phụ thuộc vào cấu tạo và đặc
điểm huyết động từng loại van: van St. Jude Medical
và Metronic-Hall đợc a chuộng nhất do u thế về
huyết động, độ bền cao và tỷ lệ biến chứng thấp
III. Theo dõi sau mổ thay van
Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần
thiết, gồm theo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh
nhân không có triệu chứng cơ năng. Kết quả siêu âm Doppler
tim trong vòng 1-6 tuần ngay sau mổ đợc dùng làm mốc để theo
dõi về sau. Thông thờng nên kiểm tra định kỳ siêu âm tim 1 năm
một lần hoặc mau hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhất là giai
đoạn 5 năm sau mổ trở đi. Tuyên truyền cho bệnh nhân về nguy
cơ và sự cần thiết phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc.
Riêng với bệnh nhân có van cơ học, cần theo dõi định kỳ
hiệu quả của thuốc chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ
Prothrombin và INR.
1. Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van:
a. Đối với van cơ học:
Ngay sau mổ thay van có rất nhiều cách dùng
thuốc chống đông. Dùng sớm quá sẽ làm tăng
nguy cơ tràn máu màng tim, ép tim hoặc chảy
máu sau mổ. Một số nơi chỉ bắt đầu dùng
thuốc chống đông đờng uống 3-4 ngày sau
mổ thay van. Một số khác dùng Heparin tĩnh
mạch liều thấp (để aPTT đạt ngỡng bình th-
ờng cao) ngay từ 6-12 giờ sau mổ, tăng
Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lu ngực, bắt
đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giờ sau
69
mổ. Dù sao nên xét kỹ nguy cơ huyết khối
của từng bệnh nhân và vị trí van (van hai lá
cao hơn van ĐMC).
Về lâu dài: uống thuốc chống đông (thuốc
kháng vitamin K) để duy trì giá trị INR trong
ngỡng tác dụng.
Bảng 17-3. Ngỡng tác dụng chống đông cho các loại van
tim nhân tạo.
Nguy cơ
tắc mạch
Loại van INR Phối hợp
Thấp
* Van cơ học:
- Van bi
- Van đĩa 1 cánh
- Van đĩa 2 cánh
- Nhiều van
* Van sinh học:
- Đồng loài
- Dị loài
4,0-5,0
3,0-4,0
2,5-3,0
3,0-4,5
-
2,0-3,0
-
-
-
-
-
Aspirin
325
mg/ngày
Cao (kèm rung
nhĩ, tiền sử tắc
mạch, huyết
khối nhĩ, rối
loạn chức năng
thất trái nặng)
- Van cơ học
- Van sinh học
3,0-4,5
2,0-3,0
Aspirin
80-160
mg/ngày
-
Dùng thuốc chống đông lâu dài có nguy cơ
chảy máu nhẹ (2-4%/năm), chảy máu nặng
(1-2%/năm), tử vong 0,2-0,5%/năm. Nguy cơ
chảy máu tăng ở tuổi già (5-6% ở bệnh nhân
> 70 tuổi). Nguy cơ xảy ra tắc mạch cho dù
vẫn dùng thuốc chống đông là 1%/năm.
b. Đối với van sinh học: việc dùng thuốc chống
đông sau mổ thay van sinh học còn nhiều bàn cãi.
Nguy cơ tắc mạch cao nhất sau mổ và giảm dần
trong 3 tháng sau mổ, tỷ lệ huyết khối ở vị trí van
70
hai lá (7%) cao hơn so với vị trí van ĐMC (3%).
Vì thế cần dùng thuốc chống đông đờng uống sau
mổ thay van sinh học trong 3 tháng đầu sau mổ,
rồi chuyển sang Aspirin 325 mg/ngày. Những
bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối
loạn chức năng thất trái nên uống thuốc chống
đông suốt đời.
2. Điều chỉnh liều chống đông khi làm các thủ thuật
không phải tim mạch:
a. Đối với các thủ thuật lớn, mất máu nhiều, nên
dừng thuốc chống đông đờng uống ít nhất 3 ngày
trớc khi làm thủ thuật để INR 1,6. Cần điều trị
gối bằng Heparin tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có
van bi, rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái, rối loạn chức
năng thất trái nặng, tiền sử tắc mạch.
b. Đối với những thủ thuật nhỏ (nh nhổ răng ),
nguy cơ chảy máu ít, có thể vẫn duy trì tiếp liều
chống đông đang dùng.
c. Sau mổ, dùng lại Heparin ngay khi có thể, sau đó
gối tiếp bằng thuốc chống đông đờng uống để
duy trì lâu dài.
3. Điều chỉnh quá liều chống đông:
a. Liều thuốc chống đông khởi đầu nên là 5 mg
Warfarin (tơng đơng 1 mg Acenocoumaron
(Sintrom

) hay 5 mg Fluindione (Previscan

).
Phải giảm bớt liều ở ngời già, ngời có bệnh gan
mật phối hợp hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
b. Nếu INR vợt ngỡng điều trị và < 5,0 thì nên hạ
bớt liều điều trị hoặc tạm dừng một ngày và uống
với liều hạ thấp hơn.
c. Nếu INR > 5,0 và < 9,0 mà không chảy máu đáng
kể, tạm ngừng thuốc chống đông một hoặc hai
ngày, theo dõi thờng xuyên INR, uống lại thuốc
với liều thấp hơn khi INR đã về ngỡng điều trị
71
hoặc tạm dừng một ngày thuốc, uống 1-2,5 mg
vitamin K
1
nhất là khi nguy cơ chảy máu cao.
d. Nếu cần nhanh hơn (chẳng hạn cần mổ cấp) thì
uống 2-4 mg vitamin K
1
(INR sẽ giảm đáng kể
sau 24h). Nếu INR vẫn còn cao thì chỉ uống thêm
1-2mg vitamin K
1
mà thôi.
e. Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, thì
dừng ngay thuốc chống đông, phối hợp uống 3-
5mg vitamin K
1
(INR sẽ giảm đáng kể sau 24-
48h), lặp lại nếu cần, theo dõi sát và dùng lại
thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm
trong ngỡng điều trị.
f. Nếu INR > 20 có kèm chảy máu nặng, dừng ngay
thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg
vitamin K
1
, phối hợp với truyền huyết tơng tơi
hoặc tủa prothrombin tuỳ trờng hợp, có thể lặp lại
12h/lần.
4. Thuốc chống đông và thai nghén: tỷ lệ biến chứng
tắc mạch do huyết khối tăng lên khi có thai. Tuy
nhiên do tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng
thuốc chống đông đờng uống (kháng vitamin K)
trong ba tháng đầu sau khi có thai, thay bằng Heparin
tiêm dới da 15.000 đơn vị ì 2 lần/ngày nhằm duy trì
thời gian aPTT gấp 1,5-2,0 lần so với chứng (lấy xét
nghiệm sau tiêm 6 giờ) ít nhất cho đến 3 tháng giữa,
khi đó có thể quay lại uống thuốc chống đông tiếp
cho tới giữa 3 tháng cuối. Đến lúc đó, chuyển lại tiêm
dới da Heparin 5.000 đơn vị ì 2 lần/ngày cho tới lúc
chuyển dạ. Có thể phối hợp với Aspirin liều thấp.
IV. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân
có van tim nhân tạo
A. Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện của rối loạn hoạt
động van nhân tạo tơng đối phức tạp (xem thêm phần
biến chứng van nhân tạo).
72
1. Tiền sử và bệnh sử: nên hỏi kỹ hoặc kiểm tra hồ sơ
ra viện về các vấn đề liên quan đến van nhân tạo nh:
chỉ định thay van; vị trí van nhân tạo; loại và kích th-
ớc van; thời gian kể từ khi thay; các biến chứng liên
quan đến dùng thuốc chống đông, biến chứng tắc
mạch, viêm nội tâm mạc, sốt hoặc thay đổi âm sắc
tiếng đập của van.
2. Khám thực thể: để phát hiện các tiếng thổi mới, âm
nghẹt hoặc các biểu hiện huyết khối kẹt van. Bản
thân van nhân tạo đã làm thay đổi tiếng bình thờng
do di chuyển cánh van hoặc do thay đổi tính chất của
dòng chảy qua van. Các tiếng, âm sắc của van nhân
tạo đã che lấp những tiếng tim bình thờng. Mặt khác
những âm sắc này có thể không hề thay đổi cho dù đã
rối loạn nặng hoạt động của van. Tuy nhiên nếu đã
quen với các tiếng van tim nhân tạo thì nghe tim cũng
giúp ích đợc nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý của
van nhân tạo trớc khi sử dụng các biện pháp chẩn
đoán hình ảnh khác.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán: xác định rối loạn hoạt
động van nhân tạo chủ yếu dựa trên hình ảnh siêu âm
Doppler tim, cho phép đánh giá sớm trớc khi biểu lộ ra
triệu chứng lâm sàng.
1. Siêu âm Doppler tim: cần đánh giá đầy đủ cấu trúc
của van, các thành phần của bộ máy van nhân tạo,
chênh áp trung bình và tối đa qua van, dòng hở trong
van hoặc quanh van. Siêu âm tim qua thực quản đợc
chỉ định cho những trờng hợp nghi ngờ hoặc đã có
triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nói
chung, kỹ thuật làm siêu âm không khác gì so với các
van tự nhiên, song khó hơn do van nhân tạo gây ra
các bóng cản âm.
a. Rối loạn hoạt động của van thờng biểu hiện ở chỗ
các lá van đóng không kín (do huyết khối, do vôi
hoá van sinh học hay do nội mạc tăng sinh quá
73
mức), di động quá mức vòng van (biểu hiện của
long van, có thể kèm theo các tổn thơng xung
quanh nh ápxe, dò, giả phình cạnh vòng van gây
ra do viêm nội tâm mạc van nhân tạo).
b. Siêu âm Doppler màu cung cấp các kết quả đo
đạc gián tiếp nhng đáng tin cậy về hoạt động của
van nhân tạo: nh chênh áp qua van (từ đó ớc tính
diện tích lỗ van hiệu dụng), dòng hở trong van
hoặc quanh van, cơ chế gây hở van
c. Đánh giá hở van nhân tạo:
Đối với van cơ học, dòng hở đợc coi là sinh lý
nếu diện tích hở < 2 cm
2
và độ dài dòng hở <
2,5 cm ở vị trí van hai lá hoặc diện tích hở < 1
cm
2
và độ dài dòng hở < 1,5 cm ở vị trí van
động mạch chủ. Phần lớn các van sinh học
đều có dòng hở nhẹ (sinh lý) ngay sau khi
thay van.
Dòng hở van bệnh lý thờng rộng và dài hơn
nhiều, có thể có nhiều dòng hở, thờng liên
quan đến hiện tợng vôi, sẹo hoá vòng van, h
hại cấu trúc van, áp xe vòng van, tổ chức lân
cận Siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp lợng
giá khá chính xác mức độ hở van đặc biệt là
trong trờng hợp hở chân (quanh) van.
HoHL đợc coi là nặng khi vận tốc tối đa đầu
tâm trơng 2,5 m/giây hoặc PHT dòng chảy
qua van hai lá 150 miligiây.
HoC đợc coi là nặng khi PHT dòng chảy qua
van ĐMC 250 miligiây hoặc có dòng chảy
ngợc trong động mạch chủ xuống.
d. Đánh giá hẹp van nhân tạo:
Chênh áp qua van:
(a) Van nhân tạo nào cũng ít nhiều tạo ra một
chênh áp qua van. Chênh áp qua van tính
trên siêu âm Doppler liên tục sau mổ vài
74
tuần đợc coi là giá trị tham chiếu để theo
dõi sau này.
(b) Chênh áp qua van cao không những do
hẹp van mà còn do tình trạng tăng cung l-
ợng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân
tạo nhiều hoặc hiện tợng phục hồi áp
lực (rất hay gặp ở van cơ học hai cánh ở
vị trí van ĐMC, có hiện tợng áp lực tăng
thứ phát sau khi dòng chảy đi qua lỗ hẹp,
làm tăng chênh áp thực sự qua van lên
khoảng 1/3 song nếu đã hẹp van, thì hiện
tợng này giảm đi).
Diện tích lỗ van: Phơng trình liên tục cho
phép ớc tính diện tích lỗ van chức năng:
Diện tích
van ĐMC
= (Đờng kính vòng van)
2
ì
0,785 ì VTI
ĐRTT
/VTI
van ĐMC
Diện tích
van HL
= (Đờng kính ĐRTT)
2
ì 0,785
ì VTI
ĐRTT
/ VTI
van HL
Trong đó ĐRTT là đờng ra thất trái,
VTI là tích phân vận tốc theo thời gian dòng
chảy tính bằng siêu âm Doppler liên tục.
Thời gian bán giảm áp lực (PHT): có ích để
đánh giá diện tích lỗ van hai lá nhân tạo
(=220/PHT), đồng thời cho phép phân biệt
nguyên nhân gây tăng VTI dòng chảy qua van
hai lá (nếu PHT cũng tăng, nguyên nhân là
hẹp van), nếu PHT không kéo dài, thì nguyên
nhân chỉ là tăng dòng chảy qua van. Tuy
nhiên diện tích lỗ van tính theo PHT đôi khi
sẽ lớn hơn giá trị thực.
Chỉ số tỷ suất giữa vận tốc dòng chảy ở đờng
ra thất trái và van ĐMC nhân tạo cho phép
đánh giá có hẹp van hay không nhất là khi
không biết rõ đờng kính vòng van. Chỉ số
75
V
ĐRTT
/V
van ĐMC
này càng lớn thì diện tích lỗ van
càng lớn, nếu < 0,23 thì hẹp van đáng kể.
Bảng 17-4. Một số thông số bình thờng của các loại van
tim nhân tạo khi đo bằng siêu âm Doppler tim.
Loại van nhân tạo Vận tốc
tối đa
(m/s)
Chênh áp
trung bình
(mmHg)
Vị trí van ĐMC
Starr-Edwards
Bjửrk-Shiley
St. Jude
Medtronic-Hall
Hancock
Carpentier-Edwards
Van đồng loài
3,1 0,5
2,5 0,6
3,0 0,8
2,6 0,3
2,4 0,4
2,4 0,5
0,8 0,4
24 0,4
14 5
11 6
12 3
7 3
11 2
14 6
Vị trí van hai lá
Starr-Edwards
Bjửrk-Shiley
St. Jude
Medtronic-Hall
Hancock
Carpentier-Edwards
1,8 0,4
1,6 0,3
1,6 0,3
1,7 0,3
1,5 0,3
1,8 0,2
5 2
5 2
5 2
3 1
4 2
7 2
2. Soi dới màn tăng sáng: chỉ có ích trong trờng hợp
các van cơ học. Nếu chỉnh để chùm tia X đi song
song với mặt phẳng của van thì hình ảnh đóng mở
các cánh van là rõ nhất. Di động cánh van giảm là
dấu hiệu của tắc nghẽn van, ngợc lại di động vòng
van quá lớn (> 7
o
đối với van ĐMC và > 11
o
đối với
van hai lá) là dấu hiệu của long (hỏng) van một phần.
3. Thông tim trái vào thất trái có thể tiến hành an
toàn ở bệnh nhân có van ĐMC sinh học để đo chênh
áp qua van, nhng đối với van ĐMC cơ học (chống chỉ
định đa ống thông qua) thì phải xuyên vách liên nhĩ
rồi đa ống thông xuống thất trái. Đối với van hai lá
cũng phải làm tơng tự để đo đợc chênh áp. Chống chỉ
76
định đa ống thông qua các van cơ học (lồng bi, lồng
đĩa, một hay hai cánh).
4. Chụp cộng hởng từ (MRI): cho phép xác định hở
van, rò quanh van, hoặc ápxe vòng van nếu có chống
chỉ định làm siêu âm qua thực quản. Chụp cắt lớp
theo tỷ trọng (CT) không có giá trị trong việc đánh
giá hoạt động van nhân tạo.
C. Rối loạn hoạt động của van nhân tạo và các
biến chứng liên quan
1. Rung nhĩ: có tới một nửa số bệnh nhân thay/sửa van
xuất hiện rung nhĩ sau mổ. Điều trị loại rung nhĩ này
không khác gì so với điều trị rung nhĩ nói chung.
a. Đối với bệnh nhân cha có tiền sử rung nhĩ thì th-
ờng tự trở về nhịp xoang. Nhng nếu rung nhĩ dai
dẳng, kéo dài > 24 giờ, thì cần xem xét điều trị
thuốc chống đông và chuyển nhịp bằng thuốc
chống loạn nhịp hoặc sốc điện.
b. Điều trị dự phòng trớc mổ bằng thuốc chẹn giao
cảm hoặc Amiodarone có tác dụng rõ rệt làm
giảm tỷ lệ rung nhĩ sau mổ tim.
2. Rối loạn dẫn truyền: bloc nhĩ thất phải đặt máy tạo
nhịp chiếm khoảng 2-3% sau mổ thay van và khoảng
8% sau mổ lại van. Nguyên nhân thờng do sang chấn
bó His trong mổ hoặc phù nề tổ chức quanh van sau
mổ. Các yếu tố nh vôi hoá vòng van ĐMC hoặc hai
lá, rối loạn dẫn truyền trớc mổ, tuổi cao, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn, phẫu thuật van ba lá làm tăng
nguy cơ rối loạn dẫn truyền sau mổ, có thể dẫn tới
phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Tỷ
lệ VNTMNK ở bệnh nhân thay van nhân tạo xấp xỉ
3-6%, với đặc điểm cục sùi rất lớn (do vi khuẩn gây
bệnh c trú trên van, nên có thể tránh khỏi các cơ chế
bảo vệ của cơ thể). Thờng chia làm 2 loại:
77
a. VNTMNK trên van tim nhân tạo sớm: trong vòng
60 ngày sau mổ: chủ yếu do tụ cầu da (S.
epidermidis), diễn biến rất nặng, dễ dàng đa đến
tử vong (20-70%).
b. VNTMNK trên van tim nhân tạo muộn: thờng
xảy ra ở bệnh nhân có nhiều van nhân tạo hoặc ở
vị trí van ĐMC. Lâm sàng nói chung giống
VNTMNK trên van tự nhiên. Tác nhân hay gặp
nhất là liên cầu, sau đó là vi khuẩn Gram âm, tụ
cầu ruột và S. epidermis.
c. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim qua thực
quản do độ nhậy và đặc hiệu cao (90-95%); đồng
thời xác định các biến chứng khác nh áp xe vòng
van, long van, rò van ; cũng nh dùng siêu âm để
theo dõi hiệu quả điều trị.
d. Điều trị: nếu chỉ dùng kháng sinh đơn thuần, tỷ lệ
tử vong lên tới 61% (so với 38% nếu thay van) do
khả năng thành công rất thấp (cắt sốt) với các tác
nhân nh tụ cầu, vi khuẩn gram âm hoặc nấm, còn
với liên cầu đáp ứng cũng chỉ khoảng 50%.
e. Bệnh nhân VNTMNK van tim nhân tạo vẫn nên
dùng thuốc chống đông. Nếu không dùng thuốc
chống đông, nguy cơ đột quỵ khi có thêm
VNTMNK tăng lên tới 50% trong khi nếu dùng
chống đông thì tỷ lệ tắc mạch chỉ là 10%. Hiện
cha có kết luận chắc chắn nào về việc tăng nguy
cơ xuất huyết não ở bệnh nhân VNTMNK van
nhân tạo có dùng thuốc chống đông.
f. Chỉ định mổ thay lại van tim nhân tạo khi:
Tiếp tục nhiễm khuẩn huyết dù đã điều trị
kháng sinh rất tích cực.
VNTMNK ăn thủng các tổ chức xung quanh
hoặc tạo đờng dò.
Cục tắc gây nghẽn mạch tái phát.
VNTMNK do nấm.
78

Xem chi tiết: Van tim nhan tao.doc